筋トレドクター

医師国家試験の解説や医学知識、雑多な日常をつらつら載せてます。

【第3回TECOM模試】

A1.メタノールが分解されるとギ酸が生成されるが、このギ酸が身体に大きな障害(眼症状など)を残すことがあるためエタノールを迅速に投与する必要がある(メタノール→ギ酸の代謝を拮抗阻害する目的で投与される)。経口投与のため、酔うことがあり、必要に応じて胃管を挿入して投与することがある。エタノール投与と並行して血液浄化療法(透析)を行うことにより、メタノールおよびギ酸の除去を行う。

アセトアミノフェン中毒には N‐アセチルシステインが解毒薬として用いられる。ナロキソンはオピオイドの拮抗薬である。

 


A2.三尖弁閉鎖症は代表的な左室型単心室の疾患で、左軸偏位をきたす。三尖弁閉鎖により右室が育たないためである。両心室がない病態における根治術がFontan循環(肺循環を支える心室がない状態)である。

 


A18.常位胎盤早期剝離では子宮壁の圧痛、板状硬、外出血に見合わない貧

血~ショック症状、胎児機能不全徴候、血液凝固障害などがみられる。

「児頭は骨盤入口上を浮動して、児頭前面が恥骨結合よりも隆起していた」はSeitz法陽性であることを示し、児頭骨盤不均衡(CPD)の存在を示す。CPDおよび額位による分娩障害に、代償性の過強陣痛が加わって、切迫子宮破裂が発現している。

 


A23.急性ウイルス肝炎で膿瘍や腫瘍を形成することはない。

細菌性肝膿瘍は多発性であることが多く、アメーバ性肝膿瘍は単発性である。膿汁ないし膿瘍壁からアメーバを確認する。併せて血清抗体価も測定する。

 


A28.胃全摘後の吻合部狭窄に対して内視鏡が通過不能であるときはバルーンを用いて拡張を行う。

ステント留置は食道癌の通過障害に対する姑息的治療として行う。

 


A31.下図は松果体腫瘍である。頭蓋内圧亢進により不機嫌になる。松果体部に石灰化を伴う腫瘍がある。脳室は著明に拡大し、水頭症の状態である。脳室‐腹腔シャントが必要な処置である。

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A32.胃底腺ポリープは基本的には経過観察となる。

胃底腺ポリープはH.pylori非感染胃粘膜に発生しやすい。

 


A33.アルコール依存症の診断に有用な質問は、「お酒を飲んで、人とトラブルになることが多いですか」である。

「お酒を飲んだときのことを覚えていませんか」では、記憶がなくなるからといって、即アルコール依存症とはいえない。

 


A37.下図は声帯ポリープである。声を酷使する職業は声帯ポリープのリスクである。一方、喉頭乳頭腫は画像が乳頭状にみえる。

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A40.我が国では伝統的にトロンボテストでワルファリンの薬効を評価することが多い。

出血時間は主に血小板で決まるので、ワルファリンの薬効評価にはならない。

 


A41.エックス線写真では金属性異物は確認できるが、非金属性異物の確認には不十分であり、CTも併用する。CT を行う場合は異物の見落としがないよう2mmスライスの条件下で行い、異物の到達部位も確認する。

視覚誘発電位〈VEP〉は視覚刺激をしたとき、大脳に生じる電気的変化を調べる検査であり、臨床的には主として視神経から視中枢が正常か否かを調べる際に使用する。眼内異物から起きた角膜裂傷による硝子体出血には有用でない。

 


A45.高血圧を伴う糖尿病患者において、まずは診察室血圧130/80mmHg未満、家庭血圧125/75mmHg未満を目指し、降圧治療を行う。

重篤な腎機能障害のある本例ではスルホニル尿素薬の処方は低血糖の危険性が高い。インスリン加療への変更を考慮する必要がある。

 


A46.縦走潰瘍はCrohn病において認められる所見である。

潰瘍性大腸炎の胆道系合併症としてPSCは重要である。

 


A52.肝硬変に発熱と腹痛を合併したものは特発性細菌性腹膜炎である。起因菌は主にGram陰性杆菌、一部Gram陽性球菌である。第3世代セフェム系が最も適している。

ペニシリンGはカバーする領域が狭いため、適切ではない。

 


A56.急速進行性糸球体腎炎では血尿・蛋白尿が出現し、数日~数週間のうちに急速に腎機能が低下する。MPO-ANCAが陽性となりうる。

肺病変や神経学的所見があれば顕微鏡的多発血管炎や Goodpasture 症候群(抗糸球体基底膜腎炎)の可能性を考慮すべきである。

 


A57.Ramsay Hunt症候群では耳介の水疱が見られる。

顔面の知覚低下はWallemberg症候群や小脳橋角部腫瘍でみられる。

 


A59.機能性子宮出血とは、子宮頸・体癌、子宮内膜増殖症、子宮内膜ポリープ、粘膜下筋腫、子宮腺筋症、子宮内膜症、子宮内膜炎などの器質性疾患を認めない場合に起こる子宮からの不正出血をいう。エストロゲンプロゲステロン(E・P)合剤を 7 日間投与し、分泌期内膜を作ることで止血する。その後の消退出血によって、手術的掻爬と同程度の止血効果が期待できる(hormonal curettage)。

GnRHアゴニスト療法は子宮筋腫子宮内膜症に対するいわゆる偽閉経療法であり、子宮筋腫子宮内膜症の症状緩和に用いる。

 


A60.リステリア感染症は、風疹やサイトメガロウイルスなどと並び、妊婦が特に注意すべき感染症の1つである。妊婦のリステリア感染症は流早産や子宮内胎児死亡のハイリスクとされており、特に妊娠中は低温殺菌されていないチーズなどの摂取は控えるべきである。早期にアンピシリン投与を開始することは適切である。セフトリアキソンは腎盂腎炎などに用い、リステリアには効果がない。

硫酸マグネシウムは子癇に用いる。

 


A65.間質性膀胱炎は、原因不明の膀胱が萎縮する疾患で、膀胱に尿が貯留すると痛みを感じ、排尿後にはそれが消失するという特異な症状を呈する。頻尿や切迫頻尿となる。同様の症状を呈する過活動膀胱や膀胱上皮内癌などの除外が必要である。積極的な治療法である膀胱水圧拡張術は、麻酔下で膀胱内を観察しながら水を注入し、80cmH2O程度の圧で物理的な拡張を行い、膀胱容量増加を狙う治療である。

細菌性膀胱炎ではあ通常膿尿が見られる。

 


A67.色素性乾皮症は常染色体劣性遺伝形式をとり、皮膚癌が好発する。T 細胞リンパ腫ではない。

 


A69.下図は翼状片である。抗菌薬は無効である。

角膜への侵入の程度が浅く、患者が治療を希望しなければそのまま経過観察で良い。強い乱視や視力低下がある場合や、白内障手術前、整容的に希望がある場合などに切除を検討する。

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A71.Parkinson病ではモノアミン系の障害があり、ドパミンだけでなくノルアドレナリン作動性ニューロンの脱落もみられる。

GABA作動性ニューロンが脱落するのはHuntington病である。他に、精神科領域でGABAと関連するものとしては、ベンゾジアゼピン睡眠薬/抗不安薬である。ベンゾジアゼピン受容体を刺激し、主にGABAの神経伝達を亢進することで催眠作用、抗不安作用を現す。

 


A72.HOCMはしばしば致死的不整脈を合併し、突然死の原因となりうる。

β遮断薬は心収縮力を抑制するためHOCMの治療薬として適する。

 


A75.子宮筋層が肥厚し、内部に点状の高信号領域があり、異所性内膜の月経様出血像であれば、子宮腺筋症と診断される。GnRHアゴニスト療法やジエノゲスト療法が選択される。

GnRHアゴニストはダウンレギュレーションにより卵巣からのエストロゲン産生を抑制する。

プロゲスチンとは人工的に合成された黄体ホルモン作用をもつ薬剤で、子宮腺筋症や子宮内膜症の疼痛に対して用いられる。中でも新しいプロゲスチンであるジエノゲストは経口での強い子宮内膜への作用と抗アンドロゲン作用が特徴であり、保険適用になっている。ジエノゲストはGnRHアゴニストと同程度の有効性があり、かつ投与期間の制限がないので、近年重用されているが、不正出血には注意を要する。

GnRHパルス療法は視床下部性第2度無月経や多囊胞性卵巣症候群に対する排卵誘発に使われる。エストロゲン産生を増加させるので、子宮腺筋症には投与禁忌である。

 


B1.ベラパミルは非ジヒドロピリジン系Ca拮抗薬である。起立性低血圧による失神をきたす原因薬剤となる。

ミトドリンはα刺激薬であり、起立性低血圧の治療に用いられる昇圧薬であるが、治療は原因となった病態に応じて考えるべきである。実際、有効循環血漿量の減少によって起立性低血圧が起こっている場合はその補正を行うのが本筋である。

 


B7.死産の場合は死産証書(死胎検案書)を交付する。

歯科・口腔外科領域の疾患であれば歯科医師でも交付できる。

 


B11.気胸に対して脱気を施行する場合、下図のように鎖骨中線第3肋間が1つのルートである。

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下図は心嚢ドレナージの部位であり、腹腔穿刺は不可能である。

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B18.かぜ症状は、咳嗽、水様性鼻汁などの医学用語を用いてプレゼンテーションを行う。

両側肺野の過膨張は適切な表現である。

 


B21.指鼻指試験は上肢の運動失調を評価する。

膝踵試験は患者に仰臥位になってもらい、踵を反対側の膝に乗せ、脛に沿って足首まで踵を滑らせる。運動失調が生じている場合、踵を膝の上に適切に乗せることや、脛の上を上手く滑らせることができず動揺する。

 


B23.臍帯動脈の血ガスは胎児の状態を反映し、臍帯静脈の血ガスは胎盤機能を反映する。

hCGは合胞体性栄養膜細胞から産生される。細胞性ではない。

 


B25.TDS〈タバコ依存症スクリーニングテスト〉において加点対象となるのは、「入院したときも隠れて吸っていました」や「禁煙失敗の経験があります」である。

「初めての禁煙です」の場合はTDSの得点にならない。

 


B32.CT血管撮影の前後2日間中止する薬剤はビグアナイド薬である。ヨード造影剤の使用前後で中止しなければならない。乳酸アシドーシスをきたす可能性がある。

ビスホスホネートは抜歯の前に中止する必要がある。

 


B36.手に付着した放射性同位元素(RI)は、慌てず騒がず手洗いで除染することである。単純なようだが最も有効で、乾燥してからでは除染は困難になる。

妊娠反応検査は、速やかな手洗いによる除染が終わってから聞けばいい。

 


B44.BUNが80を超えていれば、他の値がどうであれ血液透析導入となる。

肺炎をまだ合併していない段階であれば、抗菌薬は本質的ではない。

 


B45.更年期に現れる、器質的変化に相応しない、自律神経失調症を中心とした不定愁訴を主訴とする症候群を更年期障害という。更年期には血中エストロゲン値の低下が著明で、そのためにゴナドトロピン値、特にFSH値が高値を示す。

 


B46.更年期障害では不正性器出血も起こりうる。エストロゲンプロゲステロン併用療法を行う。

 


B49.1型糖尿病からの糖尿病ケトアシドーシスには、速効型インスリン静脈内持続注入は重要であり、高K血症の予防にもなりうる。

 


C3.1人あたりの国民医療費は33万9900円であり、平成23年度以降7年連続で30万円を超えている。

制度区分別では、医療保険給付分が45.8%、後期高齢者医療給付分が34.3%、患者等負担が12.2%、公費負担が7.4%となっている。

 


C9.労働者災害補償保険の年間給付額は7461億円である。

給付期間が災害発生から1年までだというような規定はない。

 


C14.エクリン汗腺の発汗はアセチルコリンおよび交感神経により支配され、アポクリン汗腺の発汗はアドレナリンにより支配される。

エクリン汗腺は直接皮膚に開口し、アポクリン汗腺は毛包に開口する。

 


C15.処方箋の有効期限は発行日を含めて4日間(日曜日や祝日を含む)である。

医療機関が薬価差益を得られないようにし、不要な投薬を防ぐことを目的にしている。

 


C16.絨毛の外側は合胞体栄養膜細胞(シンシチウム細胞)が覆い、その下に細胞性栄養膜細胞(Langhans 細胞)があり、絨毛間質には中胚葉由来の膠様結合織と毛細血管がある。

胎盤の基本構造は妊娠16週までに完成する。

 


C19.医療法で定める医療自己調査制度において、医療事故による死亡が発生した場合、第三者機関としてその中核を担う日本医療安全調査機構に届出を行う。

所轄警察署は、異常死に該当すれば届け出ることもありうるが、それは医師法に定められている事項である。医療法で定められているのは日本医療安全調査機構である。

 


C20.マンモグラフィは乳房の軟X線である。強磁性体装着患者でも適応となる。

乳房の画像診断では、まずマンモグラフィとエコーが最初に行うべき検査である。マンモグラフィは石灰化病変の描出に優れている。超音波は乳管内伸展や正確な大きさを計測するのに優れている。両者の併用により、乳癌診断は95%程度の正診率が維持されている。

 


C26.寝たきり老人(65 歳以上)の訪問指導は『介護保険法』で定められている。

ホームヘルパー訪問介護員)は生活介護、身体介護を行い、看護は行わない。

 


C28.下図の①は姿勢反射の 1 つで、引き起こし反射である。引き上げる際の上半身や頭部の立ち上がりを確認する。脳機能障害や筋緊張低下をみる(頸定の確認として重要である)。脳機能障害や筋緊張低下がある場合は、頸部がついてこず、下がったままになる。

②はMoro反射である。

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C30.自然免疫反応では免疫記憶は成立しない。適応免疫で免疫記憶が成立するのは、T細胞、B細胞がメモリー細胞に分化するからである。T細胞、B細胞が関与しない自然免疫反応では記憶は成立しない。

補体は自然免疫反応でも適応免疫反応でも活性化され、異物の排除に重要な役割を果たす。

 


C31.高齢者になればなるほど、健康不安、経済的不安などから不安に陥りやすくなる。実際に種々の健康不安が生じてくる年代でもあり、心気性も高くなる。

 


C35.子宮全開大付近で、陣痛の正常周期は2分、正常持続時間は60秒である。子宮口開大度4〜6cmでもそれぞれ3分、70秒である。

陣痛発来後、子宮口の全開大前の破水は早期破水である。

 


C37.養育医療は『母子保健法』に基づいて、①出生体重2000g以下の低出生体重児か、②生活能力が特に薄弱な未熟児に対して、医療費を公費負担(所得税額により一部自己負担)する制度である。

早産、低出生体重児、RDSでは小児慢性特定疾患の対象に当てはまらない。

 


C40.Hb値が昨年も低く、さらに低下しているとき、さらなる精査のため、貧血精査として網赤血球、MCV、血清鉄、TIBC、フェリチンなどを測定し、原因を特定したのち治療を開始する必要がある。

 


C46.過換気症候群ではTrousseau徴候が見られる。マンシェットによる血圧測定で、テタニー症状として手指が屈曲することが予想される。

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C51.新生児特発性黄疸(母乳黄疸を含む)のほとんどは治療が不要であり、治療が必要になったとしても、光線療法を行うことによって対応できる。ABO血液型不適合による溶血性黄疸も光線療法でその多くが対応できるが、溶血の原因は治療されずに進行して、貧血が起こるため新生児科専門医による治療が必要である。さらに新生児特発性黄疸および血液型不適合による溶血性黄疸(Rh不適合などを含む)は治療のみならず、その後のフォローも必要である。

母乳黄疸とは母乳中に多く含まれる遊離脂肪酸UDP‐グルクロノシルトランスフェラーゼの活性を阻害するなどして高ビリルビン血症をきたしたもので、生後1か月ころまで持続することがある。遊離ビリルビン濃度は高くないので、核黄疸は起こさない。

病的黄疸とは、①早発性黄疸:生後24時間以内に起こる顕性黄疸、②5mg/dL/日以上の血清総ビリルビン値の上昇、③高ビリルビン値症(正期産児:総ビリルビン値15mg/dL以上、早産児:12mg/dL以上)、④直接ビリルビン値の上昇(2mg/dL以上)、⑤遷延性黄疸、⑥黄疸以外に他の異常所見を伴う、などの場合である。

母親とともに退院させて、児は2~3日後などに外来でビリルビン検査を行う。

 


C53.ケトン性低血糖症では、食事との間隔が長くなることで発症するため、間食は推奨される。

カリウム値の多い果物は、腎機能低下がみられないならば摂取を控える必要はない。また、果物には糖分があることからも摂取は差支えない。

 


C54.腹部外傷後の消化器損傷がある場合は、当面は絶食とする。

腹部動脈造影検査をその際は行い、もし動脈性の出血があれば、そのままTAEを施行できる。

 


C57.下図は肺膿瘍である。

肺膿瘍の起炎菌Top3は、嫌気性菌、黄色ブドウ球菌、クレブシエラである。

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C62.AIDSは特定疾患(いわゆる難病)には該当しないが、身体障害者の認定を受けられる。治療費は高額なので、身体障害者認定は患者にとって非常に有利になる。

介護保険は受けられない。

 


C63.Adams‐Stokes症候群とは、不整脈が原因で心臓から脳への血流量が急激に減少して起こる失神発作のことである。

急性横紋筋融解症の背景には急性腎不全が高率に伴う。

 


C67.下図では2か所の拡張(double bubble sign)が認められるので、十二指腸閉鎖(狭窄)症がまず疑われる。

子宮底長(cm)は、妊娠5ヵ月までであれば妊娠月数×3、妊娠6ヵ月以降であれば妊娠月数×3+3である。

下図が妊娠28週で子宮底長34cmであれば正常より長く、消化管閉鎖(狭窄)による羊水過多に合致する所見である。

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C68.十二指腸閉鎖症の1/3の例では基礎にDown症候群がある。Down症を疑う胎児所見として、①手足の長さが一定水準より短い(特に推定体重を測定する大腿骨長は手がかりとなる)、②心奇形、③double bubble sign(本例のような十二指腸閉鎖症の所見)、が挙げられる。

 


C70.トリアージで、呼吸数が30/分以上、または9/分以下であれば「赤」となる。

会話が錯乱していても、簡単な指示に従えていれば「赤」の根拠とはならない。

 


D4.Crohn病は蛋白漏出性胃腸症をきたすので低蛋白血症となる。

カルチノイド症候群は血清蛋白の異常は見られない。

 


D9.白内障手術(水晶体超音波乳化吸引術)の大まかな手順は、局所麻酔→角膜切開→水晶体前囊切開→水晶体乳化吸引除去→眼内レンズ挿入である。

水晶体前囊を切開しなければ、水晶体に到達できない。

 


D10.Sheehan症候群では、プロラクチン分泌不全による乳汁分泌不全や、ACTH分泌不全による血糖低下が見られる。

 


D13.亜急性硬化性全脳炎(SSPE)は発症後、未治療では平均6~9か月で昏睡になることがある。近年は治療が導入されて余命が数年に延長しているが、予後は楽観できない。

SSPE、単純ヘルペス脳炎では、周期性同期性高振幅徐波群を認める。

 


D16.直腸腟瘻を伴う鎖肛がみられるDown症候群患者の治療方針は、腹部倒立位側面X線撮影で直腸末端の空気の位置と肛門のあるべき位置の距離をみて、高位か低位鎖肛かを決定する。

肛門がないため注腸造影はできない。

 


D18.CLLはB細胞性の腫瘍であるが、T細胞のマーカーであるCD5が陽性であることが特徴的で、この細胞の影響で自己免疫疾患(自己免疫性溶血性貧血、免疫性血小板減少性紫斑病など)を合併することがある。

メトトレキサートでびまん性大細胞B細胞リンパ腫などの悪性リンパ腫が誘発される。

糞線虫症が重症化しやすいのは成人T細胞白血病(ATL)である。その理由は、ATLでは細胞性免疫不全があることによる。また、糞線虫症は沖縄や鹿児島などの南九州でみられ、ATLと流行地域が一致する。

 


D22.乳腺葉状腫瘍は良性、境界悪性、悪性に分類されるが、25%程度が悪性であり、割合は高い。

正確な診断のためには針生検が、線維腺腫や乳癌との鑑別のために必要である。

 


D23.内鼠径ヘルニアは下腹壁動脈の内側(内側鼠径窩)から突出する。陰囊は腫脹しない。

外鼠径ヘルニアは下腹壁動脈の外側(外側鼠径窩)から突出する。内鼠径輪から鼠径管を通り、男性であれば最終的には陰囊まで脱出する。

 


D24.微熱+耳道、鼻腔の炎症性変化+肺の空洞性病変+感染症否定+腎機能障害+血尿主体の尿異常=多発血管炎性肉芽腫症(Wegener肉芽腫症)

多発血管炎性肉芽腫症の10%弱で、前立腺炎による前立腺肥大の合併がみられる。

Goodpasture症候群も肺と腎病変の存在から考慮すべき疾患であるが、上のすべてを説明はできない。

 


D27.結節性硬化症でみられるのは血管線維腫である。皮膚線維腫が生じや

すいということはない。

結節性硬化症の成人例の半数以上に結合組織母斑を伴う。粒起革様皮膚(Shagreen patch)ともいう。腰部に好発する。

 


D29.外傷性外リンパ瘻では耳小骨離断、外傷性リンパ瘻の合併が疑われるため、鼓膜閉鎖術だけでは不十分である。試験開放術で所見を確認し、必要に応じて内耳窓閉鎖術、鼓室形成術などを行う。

試験的鼓室開放術では中耳を観察、耳小骨の連鎖を確認し、さらに内耳窓の破綻がないかを確認する。その上で適切な手術処置を選択する。

 


D31.仮性膵嚢胞は通常は単発であり、Vater乳頭が開大することもない。

IPMNは膵頭部に好発し、下図のように内視鏡像ではVater乳頭が著明に開大し、粘液が貯留する。超音波内視鏡像はもちろんVater乳頭付近の所見であるが、囊胞状の病変が多発している。MRCP では、この囊胞状の病変が拡張した膵管であることが確認できる。

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D32.STS(-)、TPHA(+)では、可能性としては感染の既往である確率が最も高いが、「TPHAが先に陽性になった」パターンの感染早期ではないとはいえないため、梅毒(と治療歴)の既往の確認とともに、最近の性交渉歴や、皮疹や陰部潰瘍の出現などを確認する必要がある。

 


D33.希釈されたガストログラフィンを用いて注腸整復(高圧浣腸)を繰り返しても整復されない腸重積症の対応はHutchinson手技である。Hutchinson手技とは、開腹して肛門側腸管から口側腸管を押し出す方法である。口側腸管を引き出すのは、腸管損傷のリスクが高く禁忌である。

内視鏡的整復が適応になるのは、S状結腸軸捻転である。

 


D34.パルボウイルスB19は特に妊娠初期感染で胎児水腫の原因になる。下図があれば疑われる。

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ムンプスウイルスの先天性感染は非常にまれである。

トキソプラズマは頭蓋内の石灰化や水頭症との関わりが深い。

麻疹ウイルスはまれではあるが、流産や子宮内胎児死亡をきたすこともある。

風疹ウイルスは先天性心疾患、難聴、白内障などが典型的である。

 


D41.HTLV1はキャリアから顕症化するのは年間0.1%程度である。

レトロウイルスの一種であり、RNAウイルスである。

化学療法の成績は思わしくないが、造血幹細胞移植は近年良好な成績を得ている。

 


D43.下図のH‐E染色標本でコーヒー豆様の核をもつ細胞の小濾胞状配列とCall‐Exner小体を認めるため、卵巣顆粒膜細胞腫である。

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D53.動眼神経麻痺の原因としては、①脳動脈瘤、脳腫瘍のような脳外科的疾患、②糖尿病などに伴う血管障害、③外傷、などが考えられる。瞳孔異常が先行する場合は脳動脈瘤、特に内頸動脈‐後交通動脈分岐部、ときに脳底動脈‐上小脳動脈分岐部の動脈瘤が考えられる。これらの部位の脳動脈瘤が膨隆すると、まず動眼神経の瞳孔線維が障害されるからである。脳動脈瘤動眼神経を圧迫するほど大きくなっているならば、切迫破裂の状態にある。このような症例は緊急を要する。一方、瞳孔所見が正常な動眼神経単独麻痺は一般に虚血によるもの(例:糖尿病)が多い。

まずMRA、CT血管撮影を行う。本例では最初から血管造影を考慮しても良い。いずれにしても脳動脈瘤の検索を行う。

 


D62.化膿性脊椎炎や結核性脊椎炎などから炎症が波及して腸腰筋膿瘍が発症することがある。腸腰筋に膿瘍を形成することで発熱、下腹部や臀部の疼痛、股関節の屈曲拘縮などがみられる。

急性腎盂腎炎は尿所見に異常がなければ否定的とされる。

 


D66.突発性難聴は原因不明で突然に起こる高度の感音難聴である。

中毒性内耳障害は感音難聴をきたすが、通常は両側性である。

聴神経腫瘍が突発性難聴様の発症をすることはよくある。鑑別診断になる。

 


D69.胆管病変では、腹部超音波検査で胆管・胆囊の結石の有無、胆管の閉塞部位の同定、胆管壁の肥厚の有無を同定する。その他、胆管癌を念頭に周辺のリンパ節の腫脹の有無や腹水、肝転移の有無の評価も必要である。

悪性腫瘍を疑えば、ERCPによる造影検査で進展範囲を評価する。

胆管は部位的にCTガイド下生検は適切ではない。

 


D73.白色皮膚描記症があれば、アトピー性皮膚炎と診断できる。アトピー性皮膚炎の合併症としては、伝染性膿痂疹とびひ)、単純疱疹、伝染性軟属腫(みずイボ)、白内障、網膜剝離などが重要である。なお、伝染性膿痂疹は重症化してブドウ球菌性熱傷様皮膚症候群に、単純疱疹は重症化してKaposi水痘様発疹症となることがある。アトピー性皮膚炎では眼の痒みに対して搔破したりトントンと軽く叩くことがある。搔破による摩擦は白内障のリスクになり、叩く刺激は裂孔原性網膜剝離のリスクとなる。これは鈍的外傷により硝子体基底部を中心に網膜に裂孔が生じ、液化した硝子体が網膜下に浸入・貯留し網膜剝離に至るものである。

下図は耳垂に亀裂(いわゆる「耳切れ」)をきたしている。

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伝染性紅斑は関係ない。

 


E8.急性副鼻腔炎では、上顎洞、篩骨洞は中鼻道と交通があり、細菌性炎症を起こした際に膿性鼻汁の排泄路となる。

ポリープは鼻内にできる腫瘤の総称であり、必ずしも副鼻腔炎で必発の所見ではない。良性腫瘍、悪性腫瘍などでもみられる所見である。

 


E18.Rachel Carson〈レイチェル ・ カーソン〉はDDT(殺虫剤)による環境破壊を警告した『沈黙の春』の著者で、はDDT規制の契機になった。

Elisabeth Kübler‐Ross〈エリザベス・キューブラー=ロス〉はアメリカの精神科医である。末期患者の心理を解明した『死ぬ瞬間』で著名である。

イリアム・オスラーといえば『平静の心』である。

 


E19.医療面接における面接者の態度として、患者を援助していく姿勢を示すことで良好な関係を築くことが期待できるので、援助的態度が望ましい。

解釈的態度とは患者の訴えに対し、医学的見地から解釈する態度である。その内容は医師の思考に留めておくべきであり、患者への態度として表出することは望ましくない。

 


E20.固形腫瘍患者では様々な電解質異常を生じるが、特に高Ca血症と低Na血症に注意が必要である。悪性腫瘍に伴う高Ca血症(MAHC;malignancy‐associated hypercalcemia)は腫瘍随伴症候群の中でも20~30%と高い頻度で認められる。

腎機能が低下すると高K血症をきたすことがある。高K血症では不整脈などを生じる。

 


E23.「1人での外出はパニックになるのが怖いのでずっと家にいます」とは、周りに助けを求められないという空間(状況)に関連する恐怖を訴え回避している。広場恐怖である。

「急に息切れ、動悸があり、このまま死ぬのではないかと怖いです」とは、突然現れる、極めて強い苦痛、不安、恐怖に加え、身体症状や精神症状を伴っている。パニック発作の訴えに特徴的である。

 


E35.産褥期で大量出血を認めている際には、まずは静脈路の複数確保の上、輸血の準備を行う。その上で出血源の精査、加療を行う。

 


E39.DPP‐4阻害薬は、血糖依存的にインスリン分泌を促進するため、低血糖のリスクは低い。

スルホニル尿素(SU)薬(インスリン分泌促進薬)は、腎・肝障害のある患者および高齢者では遷延性低血糖をきたすリスクがあるため注意を要する。

 


E50.高齢女性のイレウスのときは、大腿ヘルニアと閉鎖孔ヘルニアの2つを忘れてはならない。いずれも高齢女性に多く、小腸や大網が嵌頓しやすく腸管切除が必要となることが多い。閉鎖孔ヘルニアは、閉鎖神経圧迫症状である下肢痛や股関節痛を特徴とする。

大腿ヘルニア嵌頓に伴うイレウスに対しては、緊急開腹+腸管切除が標準術式である。大腿ヘルニアであった場合、6時間以上の時間が経過しているヘルニア嵌頓は決して還納してはならない。

 


F1.グループホームは高齢者を対象としたものばかりでない。介護を要さない精神・知的・身体障害をもつ者や親と一緒に暮らせない子どもなど生活に困難を抱えた人達に対して、住居を提供し、家事などの日常生活上の支援を提供する。

地域活動支援センターは『障害者自立支援法』によるもので、日常生活の活動をサポートする。

 


F6.膵癌の多くは膵管上皮癌である。

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上図で①が膵管上皮である。

②が線維芽細胞、③が膵腺房、④がLangerhans島辺縁部、⑤がLangerhans島中央部である。膵腺房には外分泌機能があり、Langerhans島でインスリンを分泌するβ細胞は辺縁部には少なく、中央部に多い。

 


F9.応急入院の決定に必要な精神保健指定医の人数は1人であり、入院期間の制限は72時間である。これは金曜日に応急入院とした場合、土日に精神保健指定医が不在である可能性があるため、医療保護入院への切り替えを月曜日まで猶予するための時間である。

 


F14.下図において、一番前にある①が右心室、一番後ろにあり、食堂の手前に位置している④が左心房である。

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左心房の心房内血栓や疣贅の評価のために経食道心エコーが有用なのは上記のためである。

 


F16.キラーT細胞は細胞傷害性顆粒を分泌し、標的細胞にアポトーシスを誘導する。

TGFβやインターロイキン‐10を産生し、過剰な免疫反応の抑制に働く。

Th1はインターフェロン‐γを産生し、細胞性免疫に働く。

Th2はインターロイキン‐4を産生する。他にインターロイキン‐5、13、10を産生し、液性免疫に働く。

Th17はインターロイキン‐17を産生する。

※Th1について

IGRAとは結核菌特異的に発現する抗原を培養することでTh1細胞にIFN-γを産生させる試験である。

(ゴロ)12の中1がガンつけた

※Th2について

Th2がB細胞へ送るシグナルがIL-4である。IFN-γとIL-4はお互いの働きを抑制し合うようにも働いている。

Th2→IL-4,13→B細胞

Th2→IL-5→好酸球

※Th17について

Th17→♡いいな(17)♡←IL-17

 


F17.国民生活基礎調査は無作為抽出された地区に居住する全世帯を対象に、医療・福祉・年金・所得などについて面接調査するもので、医療関連では通院者率や有訴者率が判明する。

栄養摂取状況は国民健康・栄養調査で判明する。

 


F24.自己免疫性下垂体炎は脳内偽腫瘍や肥厚性硬膜炎とともに、IgG4関連中枢性病変である。

IgG4関連肝病変は現在のところ硬化性胆管炎や偽腫瘍が知られている。PBCは違う。

 


F30.偽性副甲状腺機能低下症はPTH受容体とその下流のシグナル伝達の障害である。

1型糖尿病は内分泌腺そのものの障害で、ホルモン分泌能の異常である。受容体の異常ではない。

 


F31.胃角とは、胃の幽門部に近く、胃の膨隆状態により形を変える小弯側の切り込みのようにみえる部位のことである。下図で確認できる。

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F32.水痘の出席停止期間は、全ての発疹が痂皮化するまで、風疹は発疹が消失するまで、百日咳は特有の咳が消失するまで、または5日間の適正な抗菌性物質製剤(マクロライド系)による治療が終了するまでである。

 


F33.ハムストリングスは、半膜様筋、半腱様筋、大腿二頭筋から構成される。

大腿四頭筋は違う。

 


F43.オピオイドを定時使用している状況で、突発痛が出現した場合は速効性のオピオイドを使用する(レスキュー)。レスキューは原則として経口投与し、使用量は定時量の1/8~1/4を目安とする。1時間ごとに投与することができる。

フェンタニルは経皮、皮下、静脈内などが可能だが、経口投与ではない。

レスキューとして用いられる薬剤はオキシコドンモルヒネである。

 


F46.胸骨圧迫の回数は100回/分である。30回/分ではない。単位などについても見直しでしっかりとみること!

 


F48.夜尿が持続することは、両親の離別に匹敵するほどの精神的トラウマになることが報告されている。そのため、積極的な介入が児や家族の QOL を改善すると期待されている。かつて汎用された三環系抗うつ薬の内服は、心毒性だけでなく肝障害や悪性症候群などの報告により、現在では使用が控えられている。

夜間多尿には抗利尿ホルモン製剤が効果的であり、日本夜尿症学会で第一選択の薬剤とされている。

尿を感知するセンサーを就寝前に装着し、夜尿時にブザーやバイブレーションが作動することで排尿を抑制させる。しかし、効果発現には時間がかかり、ドロップアウトすることも多い。2週間後の宿泊合宿に向けているとすれば不適切である。

 


F55.昨夕から無尿となった患者に直ちに行うべき検査として腹部CTは、両側腎の状態(水腎症の有無など)を把握でき、しかも骨盤部まで検査を行うことにより、癌の局所再発や両側尿管結石の有無も確認できるため、有効である。

膀胱鏡検査は、癌の局所再発が膀胱に浸潤すれば所見を得られるが、無尿の診断が得られることは少ない。

 


F56.問題文に「現在」とあることを見逃さない!事故の記憶障害が1週間後に改善していれば、それは現在の障害ではない。

「単純ミスが目立」ったり、「集中力がな」かったりするのは、注意障害である。

 


F57.看護師は退院後のプランを立案するのは本来の役割ではない。

作業療法士は帰宅に当たり、作業活動の向上を図り、家庭生活に必要な訓練や指導を行う。これを作業療法という。

 


F59.視野検査にはゴールドマン視野検査とハンフリー視野検査が用いられる。

下図の①がゴールドマン視野検査計、②がハンフリー視野検査計である。

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①のゴールドマン視野検査計は、視神経乳頭浮腫を認めるときは、中心暗点を生じることが多い。ゴールドマン視野検査は検査員が対坐について患者を観察しながら検査するため、小児や精神発達遅滞者でも測定可能である。

②のハンフリー視野検査計もよく用いられる。通常中心30°の視野を測定するが、中心暗点を明確にしたい場合は10°の範囲で測定する。

③の細隙灯顕微鏡検査は、顎台に顔を乗せて前眼部(角結膜~水晶体)の診察を行う。

④の光干渉断層計(OCT)は視野検査とは関係がない。画面に網膜断層面が写っている。

⑤のHess赤緑検査は、赤緑の眼鏡を通してスクリーンに投影された視標をみる。緑色の矢印で9方向(中央の点+8方向)を指し示して麻痺筋を検出する。

 


F63.物盗られ妄想は思考の異常である。

知覚の異常ではない。

 


F67.下図は、左側頭葉内側部にT2高信号域を認め、炎症による水分増加の所見である。これでさらに急性脳炎を示唆されていれば、単純ヘルペス脳炎を疑う。

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髄液はリンパ球優位となる。好中球優位となるのは細菌性髄膜炎である。結核性や真菌性の髄膜炎ではリンパ球優位である。癌性は好中球優位である。

 


F70.感染性心内膜炎の基礎疾患として大動脈弁閉鎖不全症のような弁膜症が挙げられ、心室中隔欠損症IEの基礎疾患であるが、心房中隔欠損症はIEの基礎疾患としてはまれである。これは、生じるジェット血流が弱いことによる。左右の心房間の圧差は、心室間の圧差に比較すれば小さいからである。

 


F73.胃癌のcStageについて、TNM分類のT/Nに関わらずM1(遠隔転移(+))の場合はⅣBとなる。

 


F75.条件が事細かに与えられている場合は、A-aDO2=(760-47) ×0.21-44/0.8-59のように丁寧に計算して、小数第2位まで計算する。